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INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO GUIA DE RECURSO ODONTOLOGICO
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).		 Obrigatório.
Número da guia no
prestador		 2 Número da guia no
prestador		 Número que identifica a guia no
prestador de serviços.		 Obrigatório.
Nome da operadora 3 Nome da operadora Razão Social ou nome fantasia
da operadora de planos privados
de assistência à saúde.		 Obrigatório.
Objeto do recurso de
glosa		 4 Objeto do recurso Indica se o recurso apresentado
se refere a um protocolo ou a
guias específicas dentro do
protocolo.		 Obrigatório. Deve ser
preenchido com o número 1 no
caso de se tratar de Recurso de
Protocolo ou número 2 no caso
de Recurso de Guia.
Número da guia
atribuído pela
operadora		 5 Número da guia
atribuído pela
operadora		 Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Código do contratado
executante na
operadora		 6 Código na operadora Código identificador do
prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.		 Obrigatório.
Nome do contratado
executante		 7 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia beneficiário em metros Condição de Preenchimento
Número do lote 8 Número do lote Data do pagamento ou data
prevista para o pagamento		 Obrigatório.
Número do protocolo 9 Número do protocolo Código identificador do banco no
qual o prestador recebe o
pagamento pelos serviços
realizados.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o pagamento
for realizado por crédito em
conta bancária.
Código da glosa do
protocolo		 10 Código da glosa do
protocolo		 Código identificador da agência
bancária na qual o prestador
recebe o pagamento pelos
serviços realizados.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o pagamento
for realizado por crédito em
conta bancária
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
protocolo		 11 Justificativa Número da conta corrente na
qual o prestador recebe o
pagamento pelos serviços
realizados.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o pagamento
for realizado por crédito em
conta bancária.
Resposta ao recurso
do protocolo		 12 Acatado Número do lote informado pelo
prestador		 Obrigatório.
Número da guia no
prestador		 13 Número da guia Número atribuído pela
operadora ao lote de guias
encaminhado pelo prestador.		 Obrigatório.
Senha 14 Senha Número identificador da guia a
que se refere a conta		 Obrigatório.
Nome do beneficiário 15 Nome do beneficiário Número da carteira do
beneficiário na operadora		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Código da glosa da
guia		 16 Código da glosa da
guia		 Código do motivo de glosa da
guia, conforme tabela de
domínio nº 38.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa da guia
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa da
guia		 17 Justificativa Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa da guia.
Resposta ao recurso
da guia		 18 Acatado Indica se o recurso apresentado
pelo prestador para a guia foi
acatado pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de recurso
da guia. Informar S (sim) caso o
recurso tenha sido acatado e
com N (não) caso o recurso não
tenha sido acatado.
Data de realização 19 Data de realização Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado.		 Obrigatório.
Identificação do
dente ou região		 20 Dente/Região Identificação da dentição
permanente ou decídua segundo
tabela de domínio de dentes nº
28 ou identificação da região de
acordo com a tabela de domínio
de regiões nº 42.		 Condicionado. Deve ser
preenchido sempre que o
procedimento for associado a
um dente ou a uma região.
Identificação da face
do dente		 21 Face Identificação da(s) face(s) do
dente referido no campo Dente,
conforme tabela de domínio nº
32.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando for
necessário identificar a(s)
face(s) do dente que recebe(m)
o tratamento.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Quantidade de
procedimentos
realizados		 22 Qtde Quantidade realizada do
procedimento apresentado.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Tabela de referência
do procedimento ou
item assistencial
realizado		 23 Tabela Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais
utilizados conforme tabela de
domínio nº 87.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Código do
procedimento
realizado ou item
assistencial utilizado		 24 Código do
procedimento / item
assistencial		 Código identificador do
procedimento ou item
assistencial realizado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Descrição do
procedimento
realizado ou item
assistencial utilizado		 25 Descrição Descrição do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Código da glosa do
procedimento		 26 Código da glosa Código do motivo da glosa do
procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 38.		 Obrigatório.
Valor recursado 27 Valor recursado Valor da guia ou do
procedimento apresentado como
recurso pelo prestador.		 Obrigatório.
Justificativa do
prestador para
recurso da glosa do
procedimento		 28 Justificativa do
Prestador		 Justificativa do prestador para
apresentação do recurso de
glosa		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
apresentação de recurso para a
glosa do procedimento ou item
assistencial.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Valor acatado 29 Valor acatado Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado
pela operadora.		 Obrigatório. Caso a operadora
não tenha acatado o recurso do
prestador o campo deve ser
preenchido com 0,00 (zero)
Justificativa da
operadora para não
aceite do recurso da
glosa do
procedimento		 30 Justificativa da
Operadora		 Justificativa da operadora ao
não deferir totalmente o recurso
de glosa		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
deferimento parcial ao recurso
de glosa
Valor total recursado 31 Valor total recursado Valor total apresentado de
recurso		 Obrigatório.
Valor total acatado 32 Valor total acatado Valor da guia ou do
procedimento recursado acatado
pela operadora.		 Obrigatório. Caso a operadora
não tenha acatado o recurso do
prestador o campo deve ser
preenchido com 0,00 (zero)
Data do recurso de
glosa		 33 Data do recurso Data em que o prestador está
apresentando o recurso de
glosa.		 Obrigatório.
Assinatura do
contratado		 34 Assinatura do
contratado		 Assinatura do prestador
contratado.		 Obrigatório.
Data da assinatura
da operadora		 35 Data da assinatura
da Operadora		 Data da assinatura da
operadora.		 Obrigatório.
Assinatura da
operadora		 36 Assinatura da
Operadora		 Assinatura da operadora. Obrigatório.